Conseil de contrôle des renseignements relatifs aux matières dangereuses - Gouvernement du Canada

FORMULE 4
[paragraphe 10(1)]


COMMISSION D'APPEL
LOI SUR LE CONTRÔLE DES RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX MATIÈRES DANGEREUSES

APPEL INTERJETÉ
en vertu de l'article 20 de la Loi sur le contrôle des renseignements relatifs aux matières dangereuses, par relativement à la décision ou à l'ordre de l'agent de contrôle, en date du 20, concernant la demande de dérogation portant le numéro d'enregistrement .


AVIS DE COMPARUTION

NUMÉRO D'APPEL OU DE REQUÊTE :
Avis est donné que le soussigné entend participer à l'instance en qualité de :
DEMANDEUR :
L'UNE DES PARTIES TOUCHÉES SUIVANTES :
fournisseur du produit contrôlé
employé au lieu de travail
employeur du lieu de travail
professionnel de l'hygiène et de la sécurité du travail pour le lieu de travail
représentant à l'hygiène et à la sécurité pour le lieu de travail
membre du comité d'hygiène et de sécurité pour le lieu de travail
personne autorisée par écrit à représenter :
  1. un fournisseur du produit contrôlé
  1. un employeur au lieu de travail
  1. un employé au lieu de travail, sauf si cette personne est un dirigeant ou un représentant d'un syndicat qui n'est pas accrédité ou reconnu pour le lieu de travail


LANGUE CHOISIE :
FRANÇAIS
ANGLAIS

Le soussigné ne sera pas représenté par un avocat.
OU
Le soussigné sera représenté par un avocat.

NOM DE L'AVOCAT :

ADRESSE AUX FINS DE SIGNIFICATION :

TÉLÉPHONE :

AUTRES MOYENS DE TÉLÉCOMMUNICATIONS ET LEUR NUMÉRO D'ACCÈS :
Fait à , ce jour de , 20.

SIGNATURE :

NOM :
(en majuscules)

CABINET :

ADRESSE :

TÉLÉPHONE :

AUTRES MOYENS DE TÉLÉCOMMUNICATIONS ET LEUR NUMÉRO D'ACCÈS :